รู้จัก Co-Payment ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย

ประกันสุขภาพเป็นอีกหนึ่งเครื่องมือสำคัญสำหรับการบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลในยุคปัจจุบันที่ค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มปรับตัวสูงขึ้นทุกปี ขณะเดียวกัน อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์และความถี่ในเรื่องของการเคลมประกันสุขภาพที่เกินกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ก็เพิ่มขึ้น  โดยเฉพาะการป่วยเล็กน้อยทั่วไป

ดังนั้น สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยและประกันชีวิต จึงได้หาแนวทางรับมือค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้น โดยมีแนวโน้มที่จะนำรูปแบบของ ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่บริษัทประกันสามารถระบุไว้ในแบบประกันเพื่อให้ผู้ทำประกันมีส่วนร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น

Co-payment คืออะไร?

คือ รูปแบบการแบ่งจ่ายค่าใช้จ่ายระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกันภัย เมื่อเกิดการเคลมประกัน ไม่ว่าจะเป็น ประกันสุขภาพ หรือบางกรณีใน ประกันชีวิต โดยที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนร่วมกับบริษัทตามอัตราที่กำหนด ยกตัวอย่างเช่น หากคุณเข้ารับการรักษาโดยมียอดค่ารักษาอยู่ที่ 100,000 บาท ทางผู้ป่วยจะต้องออกเงินเองเป็นจำนวน 20,000 บาท และทางประกันจะออกในอีก 80,000 บาทที่เหลือ ทุกครั้งที่มีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม Co-payment ไม่ได้กำหนดให้ต้องร่วมจ่ายตั้งแต่บาทแรกที่เข้ารักษาพยาบาล แต่จะต้องร่วมจ่ายก็ต่อเมื่อเกิด 2 กรณี ดังต่อไปนี้

1. ผู้เอาประกันภัยมี Co-payment 30% หากมีการเคลมเกินความจำเป็น หรือมีการเคลมด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200%

2. ผู้เอาประกันภัยมี Co-payment 30% หากมีอัตราการเคลมของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ เช่น เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ 92,000 บาทขึ้นไป เป็นต้น โดยจะไม่นำมาใช้กับการเคลมกรณีที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่

ทั้งนี้ การกำหนดให้มี Co-payment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50% นอกจากนี้เมื่อการเคลมของผู้เอาประกันภัยไม่เข้าเงื่อนไขการให้มี Co-payment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) บริษัทจะกลับมาใช้เงื่อนไขปกติตามเดิมที่ไม่ต้องมี Co-payment

Co-payment ส่งผลดีอย่างไรบ้าง? 

– ประหยัดมากกว่าเดิม การเลือกประกันสุขภาพแบบ Co-Payment ช่วยประหยัดค่าเบี้ยประกันได้ค่อนข้างมาก เพราะบริษัทประกันสามารถกระจายความเสี่ยงไปยังผู้เอาประกันบางส่วน ทำให้แผนประกันมีราคาที่เข้าถึงง่ายกว่าเดิม

– เหมาะสำหรับคนที่มีสุขภาพดี สำหรับคนที่ไม่ค่อยป่วยบ่อยและมีประวัติสุขภาพที่ดี การทำประกันแบบนี้ถือเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย เพราะความเสี่ยงที่จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเองมีน้อย

– ป้องกันการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น ระบบ Co-Payment ช่วยให้ผู้ทำประกันมีความระมัดระวังในการใช้บริการทางการแพทย์ เพราะต้องจ่ายส่วนต่างเองบางส่วน ทำให้ลดความเสี่ยงการเคลมแบบไม่จำเป็น

ดังนั้น Co-Payment เป็นทางเลือกสำหรับคนที่ต้องการประหยัดค่าเบี้ยประกัน และมีความสามารถในการจัดการค่าใช้จ่ายบางส่วนเมื่อมีการเคลมประกันในอนาคตได้ ประกันสุขภาพรูปแบบนี้เหมาะสำหรับคนที่มีสุขภาพแข็งแรง มีงบประมาณจำกัด และวางแผนการเงินได้อย่างรอบคอบ อย่างไรก็ตาม ผู้ทำประกันควรพิจารณาเงื่อนไขและข้อจำกัดอย่างละเอียด เพื่อให้มั่นใจว่าจะได้รับความคุ้มค่าและไม่มีปัญหาด้านการเงินในอนาคต

รวบรวมข้อมูลโดย เอไอเอ ประเทศไทย